SCHMERZPRAXIS Dres. Rolf Leeser Martin Krumbeck Ärzte für Anästhesie, Spezielle Schmerztherapie Schönbornstr.10 97980 Bad Mergentheim Tel.: +49(0)7931-5493-51 Fax: +49(0)7931-5493-50 www.schmerzpraxis.eu Mail: schmerzklinik@schmerzklinik.com

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Hinter der Beschwerdeangabe "(chronischer) Beinschmerz" können sich vielfältige Erkrankungen verbergen.

1) Beinschmerz der von Blutgefäßen (Schlagadern, Adern) ausgeht.

Beinschmerz bei arteriellen (= die Schlagadern betreffende) Erkrankungen:
Arterielle Durchblu tungsstörungen können sowohl organisch (= als Erkrankung die Blutgefäße selbst betreffend) als auch funktionell-vasospastisch (= überschießende Gefäßverengung) bedingt sein. Dabei sind fließende Übergänge wie beim Ergotismus (siehe unten) oder dem Morbus Raynaud (siehe unten) möglich.
Die Symptome (= Krankheitszeichen) der organischen arteriellen Durchblu tungsstörungen hängen vom Ausmaß der Stenosierung (= Verengung) ab, aber auch davon, wie rasch sich diese entwickelt, denn bei langsamem Fortschreiten können sich Kollateralen (= Gefäße, die eine Verengung umgehen) bilden.
Deshalb reicht die klinische Symptomatik (= Krankheitszeichen) von einer unbestimmten Mißempfindung in den Bei nen über die klassische Claudicatio intermittens (= "Schaufensterkrankheit") bis zu heftigsten akuten Schmerzen, verursacht durch eine Embolie (= plötzlicher Gefäßverschluß). Bei Belastung zunehmende Schmerzen, Blässe und Untertemperatur der Haut, abgeschwächte oder fehlende periphere Pulse und Neigung zu Nekrosen (= abgestorbenes Gewebe) (hpts. Fü ße oder Händ e) sind die charakteristischen Merkmale.
Patienten mit einem Beinschmerz bei obliterierender Atherosklerose (= zum Verschluß führende Verhärtung des Gefäßbindegewebes) weisen in der Regel die bekannten Herz-Kreislauf-Risikofaktoren wie Nikotinmißbrauch, hoher Blutdruck und Fettstoffwechselstörungen auf.
Manifestiert sich die Krankheit in relativ jugendlichem Alter, vor allem bei Männern, muß bei exzessivem Nikotinmißbrauch an eine Thrombangi tis obliterans (= Blutgefäßwandentzündung, die zum Verschluß führt) gedacht werden. Ätiologisch (= bezüglich einer Ursache) wird eine Autoimmunreaktion ( = gegen körpereigene Stoffe gerichtete Antikörper) vermutet.
Arterielle Durchblu tungsstörungen bei Diabetikern sind meist mit einer Polyneuropathie kombiniert, die sehr häufig im Vordergrund steht. Sie äußert sich zunächst in Kribbelparästhesien (= kribbelnde, z.T. auch schmerzhafte Mißempfindungen), später in brennenden Schmerzen, oft sockenförmig und schließlich in Hypästhesie (= herabgesetzte Empfindlichkeit). Auch kommt es zu Wadenkrämpfe.
Beim Mor bus Rayna ud bzw. dem Raynaud Syndrom, das häufig bei Kollagenosen (z.B. Sklerodermie) (= verhärtende Bindegewebsveränderungen) auftritt, führen Gefäßspasmen zu einer Unterbrechung der Blutzufuhr einzelner Gl ieder und damit zu Schmerzen, bevorzugt in den Bei nen, in schweren Fällen sind auch Nekrosen (= Absterben von Körpergewebe) möglich.
Schmerzen in den Armen oder Bei nen wie bei der arteriellen Versch lußkrankheit, die bei üblicherweise fehlenden Risikofaktoren vor allem von Frauen im jüngeren oder mittleren Alter angegeben werden, können Folge eines Ergot ismus (= Vergiftung durch "Mutterkorn") sein. Deshalb ist die Frage nach einer Migränevorgeschichte mit Mißbrauch von Ergotam in (= ein Mittel gegen den akuten Mi gräneschmerz) zwingend.

Beinschmerz bei venösen (= die Adern betreffende) Erkrankungen:
Häufigste Störung des venösen Systems ist die chronisch venöse Insuffizienz auf der Grundlage einer venösen Abflußstörung. Diese Stauung äußert sich in tagsüber zunehmendem Schwere- und Schmerzgefühl sowie in Beinschwellungen. Eine venöse Insuffizienz liegt vor, wenn der Knöchelumfang morgens und abends um mehr als 1,5 cm differiert. Bei der klinischen Untersuchung fallen eine Varikosis (= dichtes Geflecht oberflächlicher Krampfadern), eine livide (= bläuliche, fahle) Verfärbung der Haut, Ödem (= Schwellung) und Pigmentstörungen auf. Bei weiterem Fortschreiten der Erkrankung kann es zu ausgedehnten trophischen (= mit Zeichen einer Mangelernährung einhergehenden) Störungen mit Ulcera cruris (= Beingeschwür, offenes Bein) kommen, begleitet von hartnäckigen Venensch merzen.
Häufiger verbleiben nach einer akuten Thrombophlebi tis (= Venenentzündung mit Verschluß durch Blutgerinnsel) oder Thrombose (= Bildung von Blutgerinnsel) hartnäckige und oft auch heftige Venensch merzen aufgrund eines sog. postthrombotischen Syndroms (= Krankheitszeichen die auf eine vorangegangene Thrombose zurückzuführen sind).

2) Beinschmerz aufgrund einer Störung / Erkrankung
des Isch ias (Nervus isch iadicus) und seiner Endäste

Der Begriff "Ischialgie" beschreibt einen Beinschmerz, der im Verlauf des Isch ias-Nervs (G esäß, rückwärtiger Ober-, äußerer und hinterer Unterschen kel sowie Fu ß bis zur Großzehe vor) auftritt, wobei die Schmerzen aber nicht den kompletten Nervenverlauf umfassen müssen, sondern es können je nach Ursache auch einzelne Abschnitte betroffen sein.
Eine der häufigsten Ursachen für einen Beinschmerz im Ausbreitungsgebiet des N. isch iadicus ist der periphere Projek tionsschmerz (= mehr oberflächliche Schmerzausstrahlung bzw. Schmerzverlagerung) bei Affektionen (= Störungen, Erkrankungen) der spinalen (= das Rückenmark betreffenden) Ner venwurzeln L4-S3. Eine Isch ialgie aufgrund dieser Schmerzursache geht meist, aber nicht zwingend, mit Schmerzen im Lumbalbereich (Lumbalgie) einher, in diesem Falle lautet die Diagnose dann Lumboischialgie.
Die echte Isch ias-Neuralg ie (Isch iadikus-Neuralg ie), als eigenständiges Krankheitsbild, gekennzeichnet durch einen attackenförmigen Beinschmerz von wenigen Sekunden Dauer entlang des Nervenverlaufs ist selten.
Nicht selten entstehen Isch ias-Schmerzen infolge von Verletzungen oder iatrogen (= durch ärztliche Einwirkung verursacht) durch Operationen im Bereich der Hüfte und des Oberschenkels. Meist bestehen dann Dauerschmerzen bzw. länger anhaltende Schmerzepisoden.
Ein Beinschmerz kann auch durch falsch gesetzte Spritzen ins Ges äß entstehen. Gefürchtet sind dabei besonders Rheumamittel. Das Schmerzbild ist dem einer Kausalgie Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II, CRPS Typ II) (= typische Schmerzen bei einer Nerv enverletzung) ähnlich (brennender Schmerzcharakter mit schmerzhaften Empfindungsstörungen).
Eine schmerzhafte Neur itis (Ner venentzündung) des Isch ias kann durch die Zuckerkrankheit (auch im Rahmen einer Polyneuropathie) oder auch durch Alkoholmißbrauch entstehen. Der länger anhaltende Beinschmerz tritt bei dieser Ursache meist beidseitig auf.
Auch Vergiftungen mit einem Schwermetall (z.B. Thallium, Blei, DDT) können im Sinne einer Neur itis zu einer Isch ialgie und damit zu einem Beinschmerz führen. Typisch sind dabei motorische und sensible (= die Muskelkraft und die Empfindung betreffende) Störungen oder gar Ausfälle.

Ein isolierter Beinschmerz im Bereich der Unterschenkelaußenseite und des Fußrückens kann auf ein Fib ulaköpfchen-Syndrom zurückzuführen sein. Am Fib ulaköpfchen (= Köpfchen des Wadenbeins) liegt der N. peroneus communis (= ein Nervenast des Is chias) unmittelbar am Knochen und kann dort leicht komprimiert werden, so z.B. durch einen Gipsverband, oder durch Brüche und Verrenkung in diesem Bereich. Für ein Fib ulaköpfchen-Syndrom sind nach unten ausstrahlende Schmerzen bei Druck auf den Nerv hinter dem Köpfchen des Wadenbeins typisch.
Das subakute oder chronische Tibialis anterior-Syndrom, ebenfalls ein sog. Kompressionssyndrom, geht mit Schmerzen an der Schienbeinvorderseite einher, verursacht durch eine Nervenkomp ression in der Tibialisloge (= die sog. Streckerloge, ein Raum mit geringer Ausdehnungsmöglichkeit).
Das akute Ti bialis anterior-Syndrom ist ein Notfall, der sofort operativ behandelt werden muß (Druckentlastung durch Spaltung der bindegewebigen Muskelumhüllung).
Das vordere Tarsaltunnelsyndrom entsteht am Fu ßrücken durch Kompression des N. peroneus profundus (= Nervenast des Is chias) unter dem Ligamentum cruciatum (= gekreuztes Bindegewebsband), so z.B. durch zu enges Schuhwerk. Druck auf das Ligamentum verstärkt die Beschwerden am Fu ßrücken.
Das hintere Ta rsal tunnel-Syndrom, ebenfalls ein sog. Komp ressionssyndrom, entsteht durch eine Kompression zwischen Innenknöchel und Retinaculum flexorum (= Halteband für die Beugemuskulatur zwischen Innenknöchel und Fers enbein). Typischerweise treten Schmerzen und Gefühlsstörungen an der Fu ßsohle, vor allem beim Gehen und nachts auf.
Die Morton Neuralgie, eine sog. Metata rsalgie (= Mittelfu ßschmerz) ist auf eine Neurombildung (= gutartige Nervenauftreibung) durch Druck auf die Nn. digitales II-IV (= Nerv en, die die Zeh en versorgen) zurückzuführen. Die Patienten klagen über brennen de Schmerzen im Bereich der vorderen Fu ßsohle. Der brennen de Schmerzcharakter gibt Anlaß zur Verwechslung mit einer Sympathalgie (= Schmerzen aufgrund einer Reizung des unwillkürlichen Nervensystems).

3) Beinschmerz (chronischer) aufgrund einer Störung / Erkrankung des vorderen
Oberschenkelnervs (Nervus femoralis) und seiner Endäste

Irritationen und Schädigungen des vorderen Oberschenkelnervs (N. femoralis) können entsprechend dem ausgedehnten Versorgungsbereich zu einem vielfältigen Beinschmerz führen.
Der Nerv versorgt sensorisch (= die Empfindlichkeit betreffend) die Vorderseite und die mehr untere Innenseite des Oberschenkels sowie die mittlere Knieregion und streifenförmig die Haut an der inneren und vorderen Fläche des Unterschenkels bis zum inneren Fu ßrand (N. saphenus (= Endast des N. femoralis)). Im Verlauf des vorderen Oberschenkelnervs (N. femoralis) gibt es aber bevorzugte typische Irritations- oder Schädigungslokalisationen:

4) Beinschmerz aufgrund einer Störung / Erkrankung von (anderen) Ner ven
des Pl exus lumbal is (= Nervengeflecht der mehr oberen Lendenwir belsäule)

Die Meralgia paraesthetica ist eine isolierte Neuritis (= Nerv enentzündung) des Nervus cutaneus femoris lateralis und äußert sich in einem brennenden Beinschmerz und Empfindungsstörungen an der Oberschenkelaußenseite sowie Druckschmerz einwärts vom vorderen oberen Darmbeinstachel.
Ursachen: mechanisch (Komp ressionssyndrom, bedingt durch Druck unter dem Leistenband oder auch Druck- oder Zugeffekte im Nervenverlauf, v.a. am Austrittsort aus dem Becke n), toxisch (= durch Gifteinwirkung verursacht) z.B. bei Alkoholismus, infektiös (= durch Ansteckung verursacht) z.B. bei Syphilis.
Beinschmerz in Folge einer Störung oder Schädigung des Nervus obturatorius:
Entsprechend dem Versorgungsgebiet treten Schmerzen und Parästhesien (= schmerzhafte Mißempfindungen) im Bereich des mehr unteren und inneren Oberschenkels mit Ausstrahlung ins innere und untere Kniegelen k auf. In seinem relativ achsennahen Verlauf kann der Nerv durch benachbarte Prozesse geschädigt werden: z.B. Bandscheibenvorfall, Störungen im Bereich des M. psoas (= Mus kel im Becke n) und Prozesse im kleinen Becke n. Auch bei Beckenbrüchen ist der Nerv gefährdet.
Das seltene War tenberg-Synd rom ist durch einen wandernden Beinschmerz gekennzeichnet, der im Versorgungsbereich des N. obturatorius (Oberschenkelinnenseite), N. cutaneus femoris lateralis (Oberschenkelaußenseite) und N. femoral is (vorderer Ober- sowie innerer und vorderer Unterschen kel) auftritt. Typischerweise kommen Beschwerden in der oberen Extrem ität (bevorzugt Schul ter und H a nd) hinzu. Die Ätiologie (= Ursache) und Pathogenese (= Entstehung / Entwicklung) dieser wandernden Pol yneur itis (= En tzündung mehrerer Ner v en) sind unbekannt.

Behandlung bei einem Beinschmerz (chronischer):
Je nach Ursache eines Beinschmerzes gibt es oft eine auf die Grundkrankheit abgestimmte Therapie (z.B. optimierte Zuckereinstellung bei diabetischer Pol yneuropathie). Häufiger reicht diese aber nicht aus, um das Hauptproblem, nämlich die Schmerzen, zu beherrschen. Dann sind allgemeine schmerztherapeutische Behandlungsmethoden gefragt, die oft bei verschiedenen Grundkrankheiten die gleichen sind, da sie sich nach den Schmerzen und deren Ausdehnung und nicht mehr vorrangig nach der Ursache richten. Ein Dauerschmerz erfordert praktisch immer eine Kombination von verschiedenen Therapieverfahren. Die auch für einen Beinschmerz üblichen Therapieverfahren der Speziellen Schmerztherapie sind:

1. Information über die Erkrankung
2. Medikamentöse Behandlung (u.a. Analgetika, schmerzlindernde Psychopharmaka, auch als Infusionen, individuell ausgetestet)
3. Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von Infiltrationen und Nervenblockaden, evtl. rückenmarknahe Blockaden, auch kontinuierlich mit Katheter*
4. Physiotherapie (Krankengymnastik und andere Anwendungen) bei Funktionseinbußen
5. Akupunktur
6. TENS-Therapie (schmerzlindernde elektrische Ströme, die von einem kleinen tragbaren Gerät abgegeben werden)
7. Psychologische Therapieverfahren (bes. Entspannungsverfahren und Schmerzbewältigungstraining)
8. Bei Beteiligung der Wirbelsäule auch Chirotherapie

Wenn ein chronischer Beinschmerz längerfristig besteht, so ist davon auszugehen, daß bereits ein Chronifizierungsgrad II oder III (Mainzer Stadieneinteilung) vorliegt. In diesen Fällen ist eine rein somatische (= körperliche) Behandlung kaum mehr ausreichend, sondern es müssen zusätzlich psychologisch /psychotherapeutische Interventionen erfolgen.

* Bei der sog. kontinuierlichen Blockade mit Katheter wird vorübergehend (z.B. 10-14 Tage lang) ein dünner Kunststoffschlauch dicht an Nervengeflechte bzw. den betroffenen Ner ven eingepflanzt. Die Einpflanzung erfolgt durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht "aufgeschnitten" werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das örtliche Betäubungsmittel wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Dass die schmerzlindernde Wirkung i.d.R. über die eigentliche Behandlungszeit hinaus anhält, ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen, die auf eine verminderte Blutversorgung, auf entzündliche oder auch degenerative Prozesse zurückzuführen sind, hilfreich ist.

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